Terapia dużych zaburzeń depresyjnych wspomagana psylocybiną z wykorzystaniem terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) jako ramy terapeutycznej

Jordan Sloshower, Jeffrey Guss, Robert Krause, Ryan M.Wallace, Monnica T.Williams, Sara Reed, Matthew D.Skinta

Niniejszy wpis stanowi tłumaczenie teksu: Psilocybin-assisted therapy of major depressive disorder using Acceptance and Commitment Therapy as a therapeutic frame opublikowanego w Journal of Contextual Behavioral Science.

Najważniejsze

• Terapie wspomagane psychodelikami mają potencjał w różnych zaburzeniach psychicznych.
• Terapia psylocybinowa i ACT są synergistyczne, ponieważ sprzyjają elastyczności psychologicznej.
• Doświadczenie wywołane psylocybiną może zapewnić doświadczeniowy kontakt z podstawowymi procesami ACT.
• Terapię depresji wspomaganą psylocybiną można zoptymalizować poprzez zintegrowanie z ACT.

Streszczenie

Terapia wspomagana psychodelikami opiera się na założeniu, że substancje psychodeliczne mogą działać jako katalizatory lub środki wspomagające procesy psychoterapeutyczne. Ostatnie badania kliniczne obejmujące terapię wspomaganą psychodelikami zasadniczo wykorzystywały podobną trzyczęściową strukturę składającą się z przygotowania, wsparcia podczas sesji dawkowania, a następnie „integracji”. Jednak treść tych sesji i ramy, w których terapeuci podchodzą do uczestników i zrozumienie procesu klinicznego były dotychczas niespójne między badaniami. Projektując zindywidualizowany protokół terapii dla małego badania klinicznego terapii wspomaganej psylocybiną w przypadku dużego zaburzenia depresyjnego, nasza grupa starała się nakreślić wyraźny i powtarzalny model oparty na dowodach, który celowo opiera się zarówno na neurobiologicznych działaniach leku, jak i fenomenologii doświadczenia po podaniu substancji. Po zidentyfikowaniu znacznej zgodności w proponowanych mechanizmach zmiany między terapią akceptacji i zaangażowania (ACT) a terapią psylocybinową, zastosowaliśmy ACT jako nadrzędne ramy psychoterapeutyczne. Stawiamy hipotezę, że doświadczenie po aplikacji psylocybiny może zapewnić bezpośredni kontakt doświadczalny z procesami ACT, które zwiększają elastyczność psychologiczną, i że te głęboko odczuwane doświadczenia mogą z kolei zostać wzmocnione podczas sesji kontrolnych wspartych ACT. W tym artykule opisujemy uzasadnienie wyboru ACT, obszary potencjalnego synergizmu między ACT a terapią psylocybinową, podstawową strukturę naszego modelu leczenia oraz ograniczenia tego podejścia.

1. Wprowadzenie do modeli terapii wspomaganej psychodeliczni

Klasyczne psychodeliki to grupa substancji, które wytwarzają charakterystyczne zmiany w procesach poznawczych, percepcji i emocjach przede wszystkim poprzez agonizm receptorów serotoninowych 5HT-2A w mózgu (Nichols, 2004). Ten zestaw substancji obejmuje między innymi dietyloamid kwasu lizergowego (LSD), psylocybinę, dimetylotryptaminę (DMT) i meskalinę. Termin psychodeliczny, ukuty w 1957 roku przez Humphreya Osmonda, oznacza po grecku „manifestujący umysł” i odnosi się do zdolności tych substancji do poszerzania świadomości i zainteresowania życiem wewnętrznym (Osmond, 1957). W latach 50. i 60. XX wieku badacze badali potencjał terapeutyczny substancji psychodelicznych, aż do ich sklasyfikowania w najbardziej restrykcyjnie regulowanej klasyfikacji leków według amerykańskiej Ustawy o kontrolowanych substancjach (Schedule I) w 1970 r., kiedy to w związku z powyższym badania znacznie spowolniły (Belouin i Henningfield, 2018). W ostatnich latach nastąpiło ożywienie zainteresowania terapeutycznym stosowaniem substancji psychodelicznych, a wiele dowodów wskazuje, że mogą one potencjalnie wywoływać korzystne klinicznie zmiany w różnych zaburzeniach psychicznych (Garcia-Romeu, Kersgaard i Addy, 2016 ).

Chociaż zaproponowano różnorodne biologiczne i psychologiczne mechanizmy działania w terapii psychodelicznej, większość badaczy i terapeutów działała przy założeniu, że silne subiektywne i eksperymentalne działanie substancji psychodelicznych odgrywają ważną rolę w wynikach procesu terapeutycznego, oprócz ich bezpośredniego działania farmakologicznego. Jest dobrze ustalone, że subiektywne efekty są bardzo zmienne i wydają się być silnie uzależnione od czynników psychologicznych i środowiskowych, powszechnie określanych jako „set and setting” (Leary, Metzner i Alpert, 1995). „Set” odnosi się do sposobu myślenia i intencji osoby przed doświadczeniem. Obejmuje to ich przekonania, nadzieje, lęki, traumy, osobowość i temperament, a także ich oczekiwania i fantazje dotyczące doznań psychodelicznych. W kontekście badań klinicznych stosunek uczestnika do otoczenia badawczego, leków i terapeutów, a także oczekiwania na ulgę również stanowią ważne elementy dla uczestnika. „Otoczenie” odnosi się do przestrzeni fizycznej i środowiska terapeutycznego, w którym doświadcza się działania leku. Dotyczy to terapeutów lub przewodników, a także takich czynników, jak muzyka, dzieła sztuki i sprzęt bezpieczeństwa. Większość badań klinicznych z psychodelikami podkreśla znaczenie „set and setting”:, aby zmaksymalizować bezpieczeństwo, zmniejszyć ryzyko szkodliwych doświadczeń i wzmocnić reakcję terapeutyczną.

Termin „terapia wspomagana psychodelikami” odnosi się do szczególnego trybu stosowania substancji psychodelicznych, w których efekty subiektywnego i psychologicznego działania leku odgrywają znaczącą rolę w interwencji psychoterapeutycznej. Tradycyjnie terapia wspomagana psychodelikami składa się z trzech części: przygotowania przed psychodelicznymi sesjami dawkowania, wsparcia podczas sesji dawkowania i późniejszych sesji integracyjnych. Sesje przygotowawcze mają na celu wykonanie kilku ważnych zadań. Terapeuci rozwijają relacje terapeutyczne z uczestnikiem i zapewniają psychoedukację w zakresie doświadczenia psychodelicznego i podejścia terapeutycznego. Omawiają logistykę dla sesji dawkowania i dopuszczalne granice interakcji między uczestnikiem a terapeutą. Uczestnikom pomaga się także w ustalaniu zamiarów dotyczących sesji dawkowania. Wsparcie odnosi się do postawy, w dużej mierze bezkierunkowej, przyjmowanej przez terapeutów podczas towarzyszenia uczestnikom podczas samej sesji z substancją. W ostatnich badaniach klinicznych z wykorzystaniem psylocybiny terapeuci ogólnie zachęcali uczestników do doświadczenia skierowanego do wewnątrz i zapewniali wsparcie emocjonalne w angażowaniu się przez uczestników w kierunku trudnych myśli, wrażeń lub wspomnień. Zapewniają również bezpieczeństwo i pomagają uczestnikowi zaspokoić wszelkie bezpośrednie potrzeby. Faza integracji zwykle rozpoczyna się następnego dnia po sesji dawkowania i polega na dokładnym przeanalizowaniu doświadczenia uczestnika podczas sesji dawkowania oraz, w niektórych przypadkach, zastosowaniu technik terapeutycznych w celu wzmocnienia określonych aspektów doświadczenia w celu utrzymania pożądanych wzorców myślenia i zachowania. Innymi słowy, integracja może być rozumiana jako kontynuacja procesu terapeutycznego, który rozpoczął się podczas sesji przygotowawczych i nasilił się podczas doznania psychodelicznego.

Podczas gdy większość prób klinicznych terapii psychodelicznej była zgodna z tym podstawowym modelem, zawartość sesji przygotowawczych i integracyjnych różniła się znacznie w zależności od protokołów, w zależności od leczonego stanu, a także orientacji terapeutycznej badaczy i terapeutów. Co ważne, niektóre badania wykorzystywały niespecyficzne wspomagające modele psychoterapeutyczne, podczas gdy inne obejmowały elementy terapii opartych na dowodach, specyficznych dla stanu. Przykładem tego ostatniego jest badanie terapii wspomaganej psylocybiną w zaburzeniach spożywania alkoholu prowadzone w New York University School of Medicine, która integruje elementy terapii motywującej (Motivational Enhancement Therapy) w znanej strukturze sesji przygotowawczych i integracyjnych (Bogenschutz i Forcehimes, 2017). Liczne formy interwencji psychospołecznych mogłyby potencjalnie być kompatybilne lub adaptowalne do stosowania w terapiach wspomaganych psychodelikami, pod warunkiem, że istnieje pewien teoretyczny synergizm z leczeniem farmakologicznym w celu uzyskania pożądanych efektów terapeutycznych.

Dla kontrastu, wspomagające modele terapii psychodelicznej nie są powiązane z konkretnymi orientacjami terapeutycznymi, ani nie dotyczą konkretnego leczonego zaburzenia. Zamiast tego zapewniają kontrolę, bezpieczeństwo i jasne wytyczne, aby pomóc uczestnikom poruszać się po psychodelicznym doświadczeniu. Dlatego klinicysta nie jest określany jako „terapeuta”, ale zamiast tego nazywa się go jako : „opiekuna”, „przewodnika”, „facylitatora”. Niektóre obecnie prowadzone na dużą skalę badania kliniczne leczenia psylocybiną w przypadku dużych zaburzeń depresyjnych wykorzystują niespecyficzne modele „wsparcia psychologicznego” (Carhart-Harris i in., 2016). Chociaż decyzja ta odzwierciedla priorytety badawcze w badaniach skuteczności leków mających na celu odizolowanie efektów leku od efektów terapii, odnosi się również do rzeczywistości, w której nie jest jasne, „jak najlepiej zintegrować doświadczenie psychodeliczne z modelami leczenia zaprojektowanymi tak, aby miały określone efekty terapeutyczne, na przykład , aby złagodzić objawy określonego zaburzenia ”(Bogenschutz & Forcehimes, 2017). Chociaż nie kwestionujemy możliwości, że modele wsparcia psychologicznego mogą wspierać leczące doświadczenie z potencjałem samonaprawy generowanej wewnętrznie, widzimy liczne przekonujące powody, aby stosować wyraźną modalność terapeutyczną w leczeniu uczestników badań z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi wspomaganymi psylocybiną.

Po pierwsze, uważamy, że tracona jest ważna okazja terapeutyczna, gdy w ogólnym przebiegu terapii psychodelicznej nie stosuje się metody leczenia specyficznej dla danego stanu w przypadku diagnozowania od umiarkowanych do ciężkich zaburzeń psychicznych. Poważne zaburzenie depresyjne jest złożonym, dokuczliwym, przewlekłym schorzeniem, które najlepiej zrozumieć w wymiarze neuronauki i poznawczym oraz behawioralnym i społecznym. Zatem pogląd, że niespecyficzny, wspierający psychospołeczny zbiór jest najlepszą metodą radzenia sobie z tak złożoną sytuacją kliniczną, wydaje się wysoce spekulacyjny oraz wzmacnia podejście „magicznej pigułki” do terapii psychodelicznej. Wszelkie zmiany, które spontanicznie wyłaniają się z intensywnego doznania psylocybiny, nieuchronnie spotka się z głęboko zakorzenionymi wzorami myślenia i zachowania. Jest mało prawdopodobne, aby zostały one trwale usunięte nawet przez najbardziej intensywne doznanie psychodeliczne. Stworzenie podstaw do doznania psychodelicznego w celu ujawnienia pewnych rodzajów procesów psychologicznych i wglądu podczas sesji przygotowawczych oraz wzmocnienie zrozumienia treści pojawiających się wzdłuż określonych linii terapeutycznych może wzmocnić i wydłużyć czas trwania efektu. Jak będziemy omawiać, to jest nasz zamiar włączenia ACT jako ramy terapeutycznej w naszym badaniu.

Po drugie, brak zarysu spójnego podejścia terapeutycznego ze znormalizowanymi procedurami terapeutycznymi stanowi problem dla kontrolowanych badań. Bez wyboru i wdrożenia konkretnego podejścia terapeutycznego zmienność stylów terapeutycznych badaczy i interwencji nie jest brana pod uwagę, ponieważ każdy z nich prawdopodobnie zastosuje własne intuicyjne metody terapeutyczne w różnych momentach i na różne sposoby z różnymi uczestnikami. Dlatego uważamy, że bardziej zgodne z rygorem badań naukowych jest proaktywnie zarysować podejście i strukturę terapeutyczną, uznając, że będzie istniała pewna nieunikniona zmienność treści sesji, zamiast w ogóle powstrzymywać się od wyznaczania tych zmiennych.

Po trzecie, zgadzamy się z podejściem popieranym przez NIH, że badania „interwencji w celu zmiany zachowań zdrowotnych powinny kierować się hipotezą o tym, dlaczego takie zachowanie istnieje i jak najlepiej je zmienić” (Nielsen i in., 2018). Większość psychoterapii dostarcza odpowiedzi na oba te pytania. W przypadku poważnych zaburzeń depresyjnych mamy całą masę teorii dotyczących etiologii i leczenia, odzwierciedlających oczywistą prawdę, że depresję można zrozumieć w sposób znaczący w wielu różnych dyskursach (Parker, 2005). Z tych powodów, na samym początku naszego badania, zastanawialiśmy się nad kilkoma empirycznie przebadanymi terapiami depresyjnymi, które nasi terapeuci mogliby zastosować w trakcie badania.

2. Proces selekcji modalności terapeutycznej

Rozpoczęliśmy proces konstruowania podręcznika terapii depresji wspomaganej psylocybiną, badając kilka podejść w terapii depresji, które miały zarówno podstawę dowodową, jak i koncepcję pokrywającą się z terapią psychodeliczną. W szczególności szukaliśmy podejścia terapeutycznego, które byłoby wspierane przez efekty psychodeliczne sesji, a także oferowało strukturę sesji przygotowawczych i integracyjnych. Rozważano następujące sposoby leczenia: a) Weissman i Klerman’s Interpersonalna Terapia Depresji (IPT) (Klerman, Weissman, Rounsaville i Chevron, 1994); b) Logoterapia Frankla (Schulenberg, Hutzell, Nassif i Rogina, 2008); c) Terapia poznawcza (depresji) oparta na uważności (MBCT) (Segal, Williams i Teasdale, 2018); oraz d) Terapia akceptacji i zaangażowania (Zettle, 2007).

Nasz proces obejmował nakreślenie następujących kluczowych czynników dla każdej modalności: etiologii depresji (w jaki sposób rozumie się przyczyny depresji), mechanizmu (ów) terapeutycznego (jak terapia zamierza złagodzić depresję), ukierunkowanych wyników i podejścia terapeutycznego. Wreszcie zastanawialiśmy się, w jaki sposób każda modalność może, ale nie musi, odnosić się do podstawowych fenomenologicznych aspektów psychodelicznych i „doświadczeń typu mistycznego” (patrz MacLean, Leoutsakos, Johnson i Griffiths, 2012; Studerus, Gamma i Vollenweider, 2010).

Ten proces doprowadził nas do ostatecznego wyboru terapii akceptacji i zaangażowania jako naszego wyboru. IPT ogólnie uważa depresję jako wynik problemów funkcjonowania w roli społecznej, zmianie roli lub deficycie interpersonalnym. Zdecydowaliśmy się nie włączać go do naszego modelu, ponieważ koncentruje się on głównie na zewnętrznych okolicznościach i działaniach. Logoterapia opiera się na założeniu, że poszukiwanie sensu leży u podstaw ludzkiego cierpienia, a utrata znaczenia jest głównym czynnikiem w psychopatologii. Chociaż tworzenie znaczeń jest ważnym procesem w integracji psychodelicznej, nie potraktowaliśmy tego podejścia priorytetowo, ponieważ uważaliśmy, że jego intensywne skupienie na znaczeniu i języku może przypadkowo wzmocnić depresyjne wzorce myślenia i zachowania. Terapia poznawcza oparta na uważności koncentruje się na świadomości chwili obecnej, akceptacji wszystkiego, co powstaje w umyśle, braku osądu i transcendencji. Wszystkie te elementy wydawały się zgodne z tym, w jaki sposób doświadczenie psylocybiny może złagodzić depresyjne objawy. Jednak wybrano ACT, ponieważ zawiera wszystkie te elementy oraz podejście behawioralne polegające na eksploracji osobistych wartości (często zagubionych w depresji) i działaniach opartych na wartościach (również często pozbawionych w depresji). Pozostała część tego artykułu zbada koncepcyjne nakładanie się ACT i terapii psychodelicznej oraz sposoby ich wykorzystania w leczeniu zaburzeń depresyjnych.

3. Przegląd terapii akceptacji i zaangażowania

ACT opracowano poprzez integrację radykalnego behawioryzmu z doświadczeniowymi i egzystencjalnymi podejściami mającymi na celu ukierunkowanie transdiagnostycznych czynników stresu psychicznego. Skrót FEAR opisuje wspólne cele, na które ACT jest zorientowany: „fuzja, ocena, unikanie i podawanie powodów” (“fusion, evaluation, avoidance, and reason giving”) (Hayes, Strosahl i Wilson, 2003). Powszechne ludzkie doświadczenie nadmiernego polegania na myślach i przekonaniach nad bezpośrednimi doświadczeniami (tj. fuzja), ocena naszych doświadczeń jako pożądanych lub niepożądanych oraz próby uniknięcia zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych (np. myśli, uczuć, wspomnień) niechcianych doświadczeń mogą wzmocnić i stworzyć doświadczenie cierpienia. W kontekście kultury, która ceni dążenie do pozytywnych emocji ponad życie przeżywane zgodnie z własnymi wartościami lub poczuciem głębszego znaczenia (Ryan, Huta i Deci, 2008), próby kontrolowania lub unikania nieprzyjemnych stanów wewnętrznych stają się ważnym źródłem nieszczęścia i stresu psychicznego (Hayes, Strosahl i Wilson, 2011). Choć wywodzą się z tradycji behawioralnej, odnotowano szereg podobieństw między ACT, interwencjami uważności i filozofią buddyjską (Hayes, 2002), w tym pojęcie umysłu obserwatora lub transcendentnej jaźni, niezależne od treści umysłu lub konceptualizacji siebie, których można doświadczyć. W ACT uważa się, że takie transcendentalne doświadczenia powstają ze wzmocnionego kontaktu z wyuczonym doświadczeniem relacji werbalnych ja-ty, tu-tam i teraz-wtedy (McHugh, Stewart i Almada, 2019).

Centralnym celem leczenia ACT jest rozwój elastyczności psychologicznej, kultywowanej przez sześć podstawowych procesów: świadomość chwili obecnej, akceptację własnych doświadczeń, odrzucenie dosłownej wiary w myśli, klaryfikację wartości, identyfikację konkretnych zachowań w służbie tych wartości (zaangażowane działanie) i kontakt z elastycznym doświadczaniem siebie (ja jako kontekst) (Hayes i in., 2011). Ten model „hexaflex” przedstawiono na ryc. 1. Natomiast sztywność psychologiczna może być postrzegana jako funkcjonalnie związana z szeregiem problemów psychologicznych, w tym depresją, lękiem, uzależnieniami i zaburzeniami odżywiania (Levin i in., 2014). W ramach leczenia depresji pomocne może być wzięcie pod uwagę, że unikanie doświadczania można lepiej opisać jako ucieczkę; zamiast próbować kontrolować kontakt z niechcianymi doświadczeniami, wewnętrzne aspekty depresji, takie jak poczucie winy, wstyd lub bolesne wspomnienia straty, prowadzą do prób ucieczki przed bolesnymi doświadczeniami wewnętrznymi, które już są obecne (Zettle, 2007). Szczegółowy opis tego, w jaki sposób procesy elastyczności psychologicznej przejawiają się w depresji, wykracza poza zakres tego artykułu. Jednak jako całość modalność ta oferuje bardzo cenny opis problemów napotykanych u pacjentów w depresji w dyskursie, który jest humanistyczny i ma wyższą wartość heurystyczną niż opisowe kryteria diagnostyczne DSM-5; oferuje konstrukt, który opisuje wpływ depresji na myślenie i zachowanie w sposób podatny na konkretne interwencje psychologiczne. Co więcej, baza dowodów na skuteczność ACT w leczeniu depresji rośnie i kilka badań wykazuje, że jest ona równie skuteczna w tradycyjnych terapiach poznawczo-behawioralnych (Forman, Herbert, Moitra, Yeomans i Geller, 2007; Zettle, 2015).

Ryc. 1. ACT Hexaflex. Prawa autorskie Steven C. Hayes. Używany za pozwoleniem.

4. Uzasadnienie: dlaczego ACT w terapii depresji wspomaganej psylocybiną

W tej części opiszemy, jak pomyśleliśmy o zasadach ACT jako komplementarnych i synergistycznych z zasadami terapii psylocybinowej. Najpierw omówimy, w jaki sposób ACT i nasza koncepcja terapii psylocybiną dzielą kilka kluczowych różnic od tradycyjnych podejść farmakologicznych do depresji (Sloshower, 2018). W obecnej erze psychiatrii biologicznej choroby psychiczne, takie jak depresja, schizofrenia, a także uzależnienia, są często konceptualizowane jako choroby mózgu wynikające z nieprawidłowego obwodu nerwowego i nierównowagi chemicznej. Aby zająć się patologią mózgu, psychiatrzy przede wszystkim przepisują leki i przeprowadzają inne interwencje, takie jak terapia elektrowstrząsowa (ECT) lub przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), które są ukierunkowane na obwody mózgowe, poziomy neuroprzekaźników i neuroreceptorów. W tym modelu pacjent jest pasywnym odbiorcą i konsumentem takich zabiegów, którego zadaniem jest jedynie przestrzeganie schematu leczenia i raportowanie odpowiedzi. Ponadto konwencjonalne farmakologiczne podejścia do depresji są ukierunkowane przede wszystkim na oznaki i objawy depresji, ale nie odnoszą się do psychologicznych, emocjonalnych, społecznych i duchowych przyczyn cierpienia depresyjnego.

ACT, podobnie jak większość psychoterapii, różni się od podejść farmakologicznych na kilka ważnych sposobów. Po pierwsze, aktywnie angażuje uczestnika w proces odzyskiwania zdrowia. Na przykład pacjenci angażują się w praktyki uważności, ćwiczenia klaryfikujące wartości, a także aktywację behawioralną. Po drugie, ACT nie ustanawia wyraźnie za swój cel złagodzenia objawów depresji lub jakiegokolwiek innego konkretnego stanu. Przeciwnie, ACT jest ukierunkowany na bardziej złożony konstrukt elastyczności psychologicznej, jak omówiono powyżej. Częścią rosnącej elastyczności psychologicznej jest akceptacja wewnętrznego i zewnętrznego dyskomfortu, co być może paradoksalnie dla niektórych pacjentów, wiąże się ze zmniejszonym unikaniem nieprzyjemnych myśli i emocji, a zamiast tego, pełnym doświadczaniem ich z otwartością i akceptacją. Pożądanym rezultatem jest pełne, sensowne życie. Może to pośrednio prowadzić do zmniejszenia objawów depresyjnych.

Podobnie uważamy, że terapia wspomagana psylocybiną wymaga również aktywnego zaangażowania uczestników w ich własny proces zdrowienia. Kwestionujemy postrzeganie terapii psychodelicznej jako interwencji „magicznej pigułki”, wymagającej jedynie bezpiecznego przyjęcia leku przez cierpiącego uczestnika. Z pewnością substancje psychodeliczne mogą mieć korzystne działanie farmakologiczne, które są niezależne od zestawu i ustawienia lub podejścia terapeutycznego. Na przykład ostatnie badania sugerują, że psychodeliki mogą zmieniać funkcjonalną łączność w sposób, który zakłóca stabilne czasoprzestrzenne wzorce aktywności mózgu i zwiększa komunikację między regionami mózgu, które są zwykle izolowane (Carhart-Harris i in., 2014; 2012; 2017). Dodatkowo, badanie, którego opisany tu protokół ACT jest częścią, dalej bada hipotezę, że psylocybina indukuje przejściowy stan neuroplastyczny mózgu (Ly i in., 2018). Chociaż te efekty farmakologiczne mogą z natury przynieść pewien stopień złagodzenia objawów lub korzyści, sugerujemy, że pełny potencjał terapii psychodelicznej jest bardziej skuteczny, gdy uczestnik jest aktywnie zaangażowany w wieloaspektowy proces terapeutyczny przerywający głęboko zakorzenione patologiczne wzorce myślenia oraz zachowanie poprzez zintegrowaną interwencję neurobiologiczną i psychospołeczną. To podejście biopsychospołeczne (Engel, 1980) jest szczególnie ważne w pracy z przewlekłą psychopatologią depresyjną charakteryzującą się głęboko zakorzenioną sztywną samokrytyką, poczuciem beznadziejności, unikaniem doświadczania bólu i porzuceniem cennych działań. Tak więc naszą hipotezą jest, że terapia zaburzeń depresyjnych wspomagana psylocybiną może przynieść bardziej znaczące i długotrwałe korzyści poprzez przemyślane wprowadzenie zasad ACT w przebieg terapii psylocybinowej.

Aby to osiągnąć, skonstruowaliśmy nasz protokół terapii zgodnie z teorią, że doświadczenie umiarkowanych do wysokich dawek psylocybiny, z przygotowaniem i psychoedukacją, może zapewnić bezpośredni kontakt doświadczalny z procesami ACT, o których wiadomo, że zwiększają elastyczność psychologiczną (McCracken & Gutiérrez -Martínez, 2011) oraz że te głęboko odczuwane doświadczenia mogą z kolei zostać wzmocnione podczas sesji terapeutycznych opartych na ACT. Na przykład intensywność doznania psychodelicznego może doprowadzić uczestnika do bezpośredniego i silnego kontaktu z chwilą obecną za pośrednictwem wszystkich pojawiających się myśli, wrażeń, emocji i wspomnień. Doświadczenia te są ogólnie postrzegane jako występujące poza świadomą kontrolą, często jako strumień lub powódź świadomości.Uczestników zachęca się do poddania się swoim doświadczeniom podczas sesji z substancją lub do „zaufania, puszczenia i bycia otwartym” (WA Richards, 2015 ). Uwolnienie napięcia, którego można doświadczyć, gdy jest to zrobione, może służyć jako głęboko odczuwalne doświadczenie zasady ACT. Kolejnym aspektem doznania psychodelicznego jest zmiana postrzegania siebie w kierunku doświadczenia jedności lub w skrajnym rozpuszczeniu ego (MacLean i in., 2012). To może pozwolić na doświadczenie samo-transcendencji; doświadczenie jaźni, które jest większe niż znajoma tożsamość depresyjna, a zatem nie jest tak silnie utożsamiane z depresyjnym poznaniem i samokrytycznymi, pesymistycznymi, ruminacyjnymi narracjami. Z tego przestronnego punktu obserwacyjnego uczestnik może doświadczać intensywnie odczuwania siebie jako kontekstu, w którym jaźń jest postrzegana jako odmienna od myśli pojawiających się w umyśle. Wreszcie terapia psychodeliczna może pomóc ludziom w uzyskaniu jasności ich wartości i priorytetów w życiu (Swift i in., 2017). Doświadczenie może ujawnić obszary życia, które zostały zaniedbane, aspekty samoopieki, którymi należy się zająć, lub w jaki sposób można poprawić relacje międzyludzkie. Zatem istnieje wiele potencjalnych obszarów synergizmu między ACT a doświadczeniem psychodelicznym.

Oczywiście nie wszystkie z tych procesów i doświadczeń pojawią się wyraźnie w każdym doznaniu psychodelicznym dla każdej osoby, a uczestnicy badania z długotrwałymi zaburzeniami depresyjnymi mogą mieć szczególnie zakorzenione problemy związane z psychologiczną nieelastycznością. Sugeruje to, że ostatecznie możemy stwierdzić, że wiele sesji psylocybiny jest optymalnych w leczeniu poważnych zaburzeń depresyjnych. Mówi także o ważnej roli psychoterapii przygotowawczej i integrującej w celu wspierania efektów sesji dawkowania psylocybiny. Sesje integracyjne są niemal powszechnie zalecane w protokołach terapii psychodelicznej jako środek nadawania sensu, jak i tworzenia nowego znaczenia z doświadczenia, a także pomagania pozytywnym zmianom i spostrzeżeniom w codziennym życiu. Podczas gdy integracja psychodeliczna jest szeroko dyskutowana jako część terapii psychodelicznej, pozostaje niejasno pojmowana, nierealizowana i może nie mieć operacyjnego związku z leczonym problemem. Często jest to niespecyficzna mieszanka wspierającego słuchania i zachęty do angażowania się w introspekcyjne praktyki, takie jak pasanie dziennika, medytacja i spędzanie czasu w naturze. W kontekście naszych badań ACT oferuje ramy dla sesji integracyjnych (a także sesji przygotowawczych), które opiszemy w następnym rozdziale. Uważamy, że posiadanie takiego szablonu pozwala terapeutom na znaczące zaangażowanie w znany depresyjny negatywizm, pesymizm, samokrytykę i rozpacz, jakie mogą się pojawić w okresie integracji.

Podsumowując, proponujemy, aby ACT i terapia psylocybinowa tworzyły synergizm, ponieważ obie wspierają podstawowe zasady elastyczności psychologicznej. Naszą hipotezą jest, że osadzenie terapii psylocybinowej w ramach ACT może wzmocnić odpowiedź i wydłużyć czas trwania poprawy (od depresji) poprzez aktywne zaangażowanie uczestnika w dokonywanie zmian w jego wzorcach myślenia i zachowania. Wierzymy, że zmiany te mogą zostać wzmocnione poprzez połączone efekty neurobiologiczne i doświadczenia psychologiczne podczas sesji psylocybiny, a następnie aktywne wzmocnienie przez terapeutów.

5. Konstruowanie podręcznika terapii: jak ACT jest włączony do struktury terapii psychodelicznej

Tworząc nasz podręcznik terapii, zachowaliśmy znajomą strukturę sesji przygotowania, wsparcia i integracji wykorzystywaną w innych protokołach terapii psychodelicznej, ale wprowadziliśmy perspektywy ACT, zasady i interwencje w sesje na różne sposoby.

5.1 Formulacja kliniczna oparta na ACT

Podczas gdy depresyjne i psychodeliczne narracje można zrozumieć za pomocą różnych dyskursów, w naszym protokole ACT zapewnia podstawowy sposób rozumienia natury depresyjnych myśli, uczuć i zachowań, a także reakcji uczestników na doznania psychodeliczne. Podczas sesji przygotowawczych terapeuci są instruowani, aby słuchali historii depresji u uczestników przez pryzmat ACT, zauważając przykłady fuzji poznawczej, unikania doświadczania, utraty wartości lub innych przykładów psychologicznej nieelastyczności. W ten sposób zaczynają rozumieć narrację uczestnika wzdłuż tych wymiarów ACT i identyfikują, które procesy ACT w modelu hexaflex są miejscami potencjalnej zmiany dla danej osoby. Uczestnik wypełnia również Valued Living Questionnaire (Wilson, Sandoz, Kitchens i Roberts, 2017) na początku, który jest weryfikowany przez terapeutę do późniejszej dyskusji. Podczas sesji dawkowania i podsumowań terapeuci zwracają uwagę na sytuacje, w których doświadczenie uczestnika albo przeniosło ich w kierunku elastyczności psychologicznej, albo od niej oderwało. Przypadki tego pierwszego mogą służyć jako głęboko odczuwalne punkty odniesienia dla bardziej elastycznych i „wykonalnych” sposobów myślenia i zachowania, które mogą kierować podejściem terapeutycznym w okresie integracji. I odwrotnie, przypadki, w których uczestnik unikał doświadczeń chwili obecnej lub określonych stanów emocjonalnych lub koncepcji siebie, mogą wskazywać na określone obszary heksafleksu ACT, które mogłyby skorzystać ze zwiększonej uwagi podczas sesji kontrolnych. Zatem preparat kliniczny oparty na ACT występuje podczas wszystkich spotkań terapeutycznych z uczestnikiem, prowadząc podejście terapeutyczne i oceniając postęp w sposób iteracyjny.

5.2 Interwencja klinicystów oparta na ACT

Mając na uwadze sformułowanie ACT dotyczące trudności i wartości uczestnika, terapeuci mogą udzielać informacji zwrotnych i wykorzystywać inne interwencje w celu ukierunkowania na określone obszary heksafleksu ACT, które wymagają większej uwagi, takie jak ustalanie celów w oparciu o wartości, eliminacja z niemożliwych do wykonania negatywnych konstrukcji myślowych oraz przezwyciężenie unikania doświadczania. Na przykład kilku naszych przygnębionych uczestników wyraziło głęboko negatywne przekonania dotyczące własnej wartości. W takim przypadku terapeuta może zbadać, w jaki sposób uczestnik łączy depresyjną myśl z absolutną prawdą (fuzja) i wynikający z tego wpływ na ich zachowanie. Podczas sesji podsumowujących i kontrolnych terapeuci mogą przywoływać momenty z sesji psylocybinowych, aby wzmocnić żywe doświadczenia o zwiększonej elastyczności psychologicznej. Na przykład terapeuta może powiedzieć: „pamiętasz, jak powiedziałeś mi o tym, jak spokojnie obserwujesz strumień kształtów, kolorów i obrazów poruszających się przez twój umysł przez kilka minut podczas sesji dawkowania? Jest to rodzaj uważnej uwagi, którą mamy nadzieję kultywować poprzez codzienne praktyki uważności. ”Jeden z uczestników naszego badania wykazał obsesyjną tendencję do perfekcyjnego wyrażania siebie podczas interakcji społecznych, często skutkując unikaniem i izolacją społeczną. Jednak podczas sesji dawkowania zaczął bardzo bawić się mową i ruchami ciała. Terapeuta był w stanie przypomnieć mu o tej otwartości i wolności od strachu z nadzieją na zmniejszenie unikania doświadczania przyszłych interakcji społecznych.

5.2.1 Wyjaśnienia dydaktyczne

W protokole jest kilka punktów, w których terapeuta bezpośrednio uczy i wyjaśnia uczestnikowi zasady ACT. Dzieje się tak podczas sesji przygotowawczych jako środek do pobudzania uczestnika do rejestrowania elementów sesji psylocybiny jako odzwierciedlających zdefiniowane przez ACT zmiany myślenia, zachowania i świadomości wartości. Może się również zdarzyć podczas sesji kontrolnych, jako sposób na dostarczenie uczestnikowi przydatnych narzędzi do ugruntowania zrozumienia zasad ACT dla samokierującej, ciągłej pracy nad elastycznością psychologiczną po zakończeniu badania.

5.2.2 Ćwiczenia doświadczeniowe

Podczas gdy dydaktyczne wyjaśnienia zasad ACT zapewniają poznawcze zrozumienie problematycznych wzorców i potencjalnych środków zaradczych, niezwykle ważne jest również, aby uczestnicy doświadczyli elastyczności psychologicznej na głębszym poziomie lub wyciągnęli własne zrozumienie zasad. Stawiamy hipotezę, że doświadczenie psychodeliczne po psylocybinie może do pewnego stopnia zapewnić to, szczególnie przy zalewaniu, ale wdrażamy również spójne metafory ACT, praktyki uważności i arkusze robocze, aby pogłębić to doświadczenie. Na przykład używamy metafor, aby pomóc przekazać koncepcje fuzji i ja-jako kontekstu. Używamy arkuszy roboczych, aby pomóc uczestnikom wyjaśnić ich wartości, a także „ACT Matrix” (Polk i Schoendorff, 2014), aby pomóc uczestnikom odkryć, w jaki sposób ich wewnętrzne doświadczenia wpływają na ich zdolność do angażowania się w działania oparte na wartościach. Do celów standaryzacji w badaniach wybraliśmy garść metafor, arkuszy roboczych i ćwiczeń do uwzględnienia w naszym protokole, jednak mogą one być elastycznie stosowane przez przeszkolonych w ACT klinicystów w innych kontekstach. Tabela 1 przedstawia sekwencję sesji terapeutycznych w naszym protokole leczenia i niektóre z konkretnych sposobów wykorzystania ACT w każdej sesji.

Tabela 1. Kolejność sesji terapeutycznych zawartych w protokole leczenia i sposoby, w jaki ACT zastosowano w każdej sesji.

Informacje o sesji	Cele sesji i sposób, w jaki ACT jest wykorzystywany
Psychoedukacja, sesja nr 1 (2 godziny)	Nawiązanie sojuszu terapeutycznego. Terapeuta słucha narracji depresji i historii leczenia uczestnika, aby zrozumieć wzorce psychologicznej sztywności, które są najbardziej widoczne. Psychoedukacja dotycząca: doświadczenia psylocybiny, technik uziemienia, w tym oddychanie przeponowe, granice terapeutyczne (np. dotyk) i środki bezpieczeństwa.
Sesja lekowa nr 1 (po 1 tygodniu)	Formulacja kliniczna oparta na ACT jest kontynuowana, gdy terapeuta słucha pojawiających się narracji i odnotowuje przypadki elastyczności i nieelastyczności psychologicznej, w szczególności świadomości chwili obecnej, ja-jako kontekst i unikania doświadczania. Zgodnie z postawą wspierającą podczas sesji leczenia, nie udziela się żadnych znaczących interwencji ACT ani informacji zwrotnych.
Sesja podsumowująca nr 1 (1–2 godziny, dzień po sesji lekarskiej)	Uzyskaj pełną narrację dotyczącą doświadczenia uczestnika podczas sesji lekowej. Zidentyfikuj i zbadaj aspekty narracji uczestnika, które dotyczą podstawowych zasad ACT, a także przypadki, w których zbliżyli się do elastyczności psychologicznej lub od niej oddalili.
Sesja podsumowująca nr 2 (1–2 godziny, 1 tydzień po sesji medycznej)	Dalszy przegląd i refleksja na temat doświadczeń związanych z przyjmowaniem leków przez uczestnika oraz jakie zmiany zaszły od tamtego czasu. Rozpocznij proces wyjaśniania wartości, omawiając wypełniony kwestionariusz Valued Living Questionnaire. Omów względne znaczenie cenionych dziedzin życia oraz to, jak żyją lub nie żyją zgodnie ze swoimi wartościami.
Psychoedukacja, sesja nr 2 (2 godziny, co 4 tygodnie)	Psychoedukacja dotycząca procesów poznawczych i zachowań, które są problematyczne w depresji z perspektywy ACT (tj. Fuzja poznawcza, unikanie doświadczania, uzasadnianie itd.). Wywołaj „twórczy brak nadziei” i zasugeruj depresyjne wzorce, które można zmienić poprzez interaktywny proces między zasadami ACT a doświadczeniem psylocybiny. Naucz praktyki uważności. Ustawienie intencji sesji lekowej nr 2.
Sesja lekowa nr 2 (po 5 tygodniach)	Tak samo jak sesja lekowa nr 1
Sesja podsumowująca nr 3 (1–2 godziny, dzień po sesji lekarskiej)	Uzyskaj pełną narrację o doświadczeniach uczestnika podczas sesji lekowej. Poznaj aspekty doświadczenia związane z omówionymi wcześniej zasadami ACT. Rozważ użycie metafor pochodzących z doświadczenia psylocybinowego lub ACT (tj. Metafory domu i mebli), aby pomóc w zrozumieniu zasad, takich jak ja-jako kontekst.
Sesja podsumowująca nr 4 (1–2 godziny, 1 tydzień po sesji lekowej)	Dalszy przegląd i refleksje na temat doświadczeń związanych z przyjmowaniem leków i dokonanych zmian. Kontynuuj wyjaśnianie wartości, koncentrując się na wprowadzaniu wartości w życie; Rozważ zastosowanie matrycy ACT i przejście na bardziej behawioralne podejście, które pomoże uczestnikowi dokładnie określić, jakie działania mogą podjąć, aby zacząć żyć zgodnie ze swoimi wartościami.
Sesje kontrolne nr 1 i 2 (2 i 4 tygodnie po sesji leczenia nr 2)	Kontynuuj eksplorację spostrzeżeń uzyskanych z doświadczenia psylocybiny i oceniaj zmiany elastyczności psychologicznej. Rozważ wprowadzenie heksafleksu ACT i dowiedz się, w jaki sposób sesje dawkowania i terapii rozjaśniły każdy proces ACT. Wzmocnij odpowiednie koncepcje ACT i zachęcaj do zmian w zachowaniu oraz do podjęcia zaangażowanego działania. Zapoznaj się z praktykami uważności i innymi konkretnymi sposobami przełożenia doświadczenia badawczego na trwałe zmiany. Dyskusje na temat zakończenia i planowanie opieki po zakończeniu badań.

6. Trening terapeuty

Po zakończeniu podręcznika terapii opracowaliśmy program szkoleniowy dla terapeutów biorących udział w badaniu. Wszyscy terapeuci rekrutowani do badania są licencjonowanymi klinicystami z dużym doświadczeniem klinicznym w leczeniu pacjentów z depresją. Większość miała znaczące doświadczenie lub znajomość zasad zarówno uważności, jak i terapii poznawczo-behawioralnej, ale ograniczone doświadczenie z ACT. Celem programu treningowego było zapoznanie ich z podstawowymi zasadami terapii psychodelicznej i terapii ACT oraz szkolenie ich w zakresie wdrażania naszego protokołu terapii. Program treningowy składał się z wcześniej przypisanych filmów dydaktycznych i odczytów, w tym ACT Made Simple (Harris, 2009) i podręcznika terapii stosowanej w badaniu, a następnie czterech sesji trwających cały dzień. Te sesje osobiste polegały na dokładnym przeczytaniu i omówieniu podręcznika terapii, nauczaniu dydaktycznym i odgrywaniu ról. Pierwszy dzień szkolenia koncentrował się na istotnych elementach terapii psychodelicznej. Dzień 2 na analizie podstawowych zasad i technik ACT oraz ich zastosowania w podręczniku terapii. Dni 3 i 4 koncentrowały się na odgrywaniu ról i ćwiczeniach doświadczeniowych, w tym całodziennym intensywnym odosobnieniu prowadzonym przez trenera ACT. Scenariusze odgrywania ról dawały terapeutom okazję do przećwiczenia korzystania z interwencji ACT i wspierania uczestników poprzez trudne psychodeliczne doświadczenia. Uważamy, że proces włączania zasad ACT do terapii psychodelicznej jest wielokrotnym projektem wymagającym ciągłego nadzoru i udoskonalenia protokołu. W związku z tym prowadzone są regularne sesje superwizji z terapeutą, który ma duże doświadczenie w prowadzeniu terapii wspomaganej psylocybiną w kontekście badawczym.

7. Dyskusja

Przedstawiony tutaj model reprezentuje naszą najlepszą próbę opracowania racjonalnego i skutecznego protokołu terapii, który będzie towarzyszył niewielkiemu badaniu klinicznemu leczenia depresji wspomaganego psylocybiną. Staraliśmy się zaprojektować model terapii, który zawiera oparte na dowodach zasady leczenia i celowo opiera się zarówno na przypuszczalnych działaniach neurobiologicznych leku (tj. Podwyższonej neuroplastyczności i zmienionej łączności funkcjonalnej), jak i na fenomenologii doświadczenia z substancją, aby osiągnąć większą skuteczność, długotrwałe efekty. Czyniąc to, mieliśmy nadzieję stworzyć prawdziwą psychoterapię wspomaganą lekami, w której doświadczenie sesji z substancją stanowi punkt zwrotny, wokół którego obraca się reszta terapii. Należy podkreślić, że jest to inna koncepcja niż konwencjonalna terapia skojarzona lub sekwencyjna, która łączy leki przeciwdepresyjne z kuracją opartą na dowodach psychoterapii, taką jak terapia poznawczo-behawioralna. W typowych modelach leczenia skojarzonego leczenie farmakologiczne i psychoterapia zachodzą niezależnie od siebie; treść i przesłanie obu terapii są zasadniczo niezwiązane i każda z nich może być prowadzona osobno, nawet z uwzględnieniem że farmakoterapia i psychoterapia jest oferowana przez inne podmioty. Nie dotyczy to terapii wspomaganej psychodelicznie, w której nie można oddzielić dwóch elementów. Zaprojektowany przez nas protokół nie miałby sensu bez leków, ponieważ każda sesja jest specjalnie zaprojektowana, aby albo przygotować uczestnika do doświadczenia z substancją, albo przekształcić treść doświadczenia z substancjami w długotrwałe zmiany wzorców myśli i zachowań. Klinicznie wiemy, że terapie skojarzone – psychoterapia i leki – są na ogół bardziej skuteczne w leczeniu zaburzeń depresyjnych i lękowych niż same leki (Cuijpers i in., 2014). Mamy nadzieję, że nasze podejście do racjonalnego łączenia farmakologii i psychoterapii będzie ważnym przyszłym kierunkiem leczenia zdrowia psychicznego.

7.1 Ograniczenia

Chociaż nasze ograniczone doświadczenie w stosowaniu tego protokołu leczenia z uczestnikami badań sugeruje, że jest obiecujące, istnieje wiele ważnych ograniczeń naszego podejścia. Po pierwsze, obecnie nie przeprowadzamy próby porównującej nasze podejście do leczenia psylocybiną jedynie ze wsparciem psychologicznym. Nie możemy zatem twierdzić, że integracja ACT jest faktycznie bardziej skuteczna. Jesteśmy jednak w trakcie gromadzenia danych jakościowych i samooceny miar uważności, zmian wartości, elastyczności poznawczej, osobowości i jakości życia, które, mamy nadzieję, rzucą światło na to, które aspekty naszego protokołu terapii są skuteczne lub pomocne. Kolejnym ograniczeniem jest to, że nasi terapeuci nie są doświadczonymi praktykami ACT i przeszli zmodyfikowane szkolenie w ACT, jak opisano powyżej. Przeprowadziliśmy teraz dwie rundy szkolenia terapeutów i zmodyfikowaliśmy program treningowy, jednak optymalne podejście do treningu terapeutów dla tej pracy pozostaje kwestią otwartą. Ważnym krokiem w przyszłości byłoby wykorzystanie narzędzi do monitorowania przestrzegania modelu terapeutycznego, szczególnie w środowisku badawczym. Ponadto nasz protokół nie obejmuje pełnego zakresu możliwych interwencji ACT. Ograniczenie to jest nieodłączne od tego, że protokół terapii został opracowany dla małego, uwzględniającego grupę kontrolną placebo badania klinicznego z udziałem pacjentów. Z przyczyn naukowych próbowaliśmy ujednolicić protokół terapii i zapewnić względnie spójne podejście w całym protokole i dla każdego uczestnika. Z przyczyn związanych z wykonalnością liczba sesji terapeutycznych była ograniczona i podejrzewamy, że więcej sesji przygotowawczych i kontrolnych byłoby bardziej opytmalne. Podobnie, sesje terapeutyczne w naszym badaniu są prowadzone w dużej mierze przez jednego terapeutę, w przeciwieństwie do modelu dwóch terapeutów stosowanego w niektórych innych protokołach terapii psychodelicznej. W wyniku tych ograniczeń akceptujemy, że zapewniamy ograniczoną formę ACT i że istnieją alternatywne, być może lepsze sposoby, aby ACT można było zintegrować z terapią psychodeliczną.

7.2 Względy kulturowe terapii psychodelicznej wspomaganej ACT

Innym ważnym potencjalnym ograniczeniem opisanego tutaj podejścia jest jego niesprawdzone znaczenie kulturowe i akceptowalność wśród osób o innym kolorze skóry i innych grup marginalizowanych i uciskanych. Ta kwestia dotyczy terapii psychodelicznej i badań w ogóle (Michaels, Purdon, Collins i Williams, 2018), a zwłaszcza aspektów ACT. Behawioralne i analityczne korzenie ACT nie wykluczają głębokiego zrozumienia kontekstów kulturowych i historii klientów należących do uciskanych lub stygmatyzowanych grup (Hayes i Toarmino, 1995), a wstępne dowody sugerują, że ACT może być skuteczny w przypadku różnych grup etnicznych (Woidneck, Pratt, Gundy, Nelson i Twohig, 2012). Niemniej jednak podczas pracy z uciśnionymi i napiętnowanymi grupami należy zachować ostrożność i rozwagę w wielu podstawowych pojęciach i praktykach w ACT.

Ze względu na różnorodne czynniki kulturowe ludzie o innym kolorze skóry mogą nie szukać leczenia, dopóki problemy nie będą poważne, a u większości grup rasowych ma miejsce tabu przeciwko dzieleniu się problemami poza swoją społecznością (Chapman, DeLapp i Williams, 2018). Znajomość zdrowia psychicznego i piętno poszukiwania pomocy mogą się również różnić w zależności od grup kulturowych, a niektóre osoby mogą nie uznać swoich trudności za oznaki zaburzeń psychicznych określonych przez zachodnią psychiatrę i psychologię (Cheng, Wang, McDermott, Kridel i Rislin) , 2018). Aby efektywnie używać ACT z ludźmi o innym kolorze skóry, terapeuci muszą być świadomi tych czynników i brać je pod uwagę w celu budowania relacji z klientami. Na początku leczenia klienci o innym kolorze skóry mogą oczekiwać od terapeuty fachowej porady, która pomoże im rozwiązać naglące problemy. Dlatego podejście bez dyrektyw może być postrzegane jako frustrujące, nieprzydatne i unieważniające. Z tego powodu jasne wyjaśnienie mechanizmu leczenia jest niezbędne, szczególnie gdy stosuje się modalność taką jak ACT, której koncepcje terapeutyczne mogą wydawać się obce, tajemnicze lub sprzeczne z intuicją. Na przykład idea „akceptacji” może być mylnie interpretowana jako potrzeba ciągłego przyjmowania niesprawiedliwego i krzywdzącego traktowania od innych, zamiast dostrzegania i dopuszczania wszelkich reakcji, jakie mogą wystąpić w wyniku takiego leczenia. Osoby zmarginalizowane muszą zostać uprawomocnione w swojej rzeczywistości międzysektorowej, zanim nastąpi akceptacja. Co więcej, wśród osób o innym kolorze skóry idea „zaangażowania” może być postrzegana jako rozszerzenie rasistowskich kulturowych założeń o niechęci do odpowiedzialności. „Zaangażowane działanie” można by następnie opisać w bardziej neutralny sposób poprzez określenie małych kroków prowadzących do pełniejszego lub bardziej sensownego życia zgodnie z wartościami, eliminując wszelkie domniemane powiązania z brakiem zaangażowania i zachowując znaczenie tego mechanizmu w ramach ACT . Podsumowując, terapeuci powinni zadbać o elastyczne posługiwanie się językiem ACT; koncepcje można opisać na wiele sposobów, a protokoły ACT dotyczące takich tematów, jak przewlekły ból, rutynowo wymuszają użycie słowa „akceptacja”, zachowując zasady w praktyce (McCracken, 2005).

Należy również zachować ostrożność przy wprowadzaniu ćwiczeń uważności, takich jak medytacja, ponieważ może to być mylnie interpretowane jako angażowanie się w konkurencyjną praktykę religijną, powodując ambiwalencję lub odmowę angażowania się w takie czynności. Na szczęście formalna medytacja jest tylko jednym z wielu sposobów nawiązania kontaktu z chwilą obecną i nie jest koniecznym składnikiem ACT. Wszystkie wyznania mają pewien rodzaj praktyki kontemplacyjnej i być może najlepiej najpierw uzyskać zrozumienie przekonań religijnych uczestnika, aby ćwiczenia uważności mogły być zgodne z ich istniejącymi praktykami religijnymi i światopoglądem.

Wreszcie ramy terapeutyczne ACT pozwalają uczestnikom na kontakt z trudnymi zinternalizowanymi doświadczeniami, takimi jak rasizm. Jeśli jednak nastąpi to przedwcześnie lub uczestnik zostanie w niewłaściwy sposób zachęcony, mogą czuć się wyobcowani, unieważnieni lub wyczerpani, co zmniejsza relację terapeutyczną i możliwości pogłębiania elastyczności psychologicznej. Jest to przykład znaczenia treningu różnorodności podczas wykonywania tego rodzaju pracy terapeutycznej. Terapeuci powinni być dobrze wyćwiczeni i swobodnie dyskutować kwestie rasizmu i ucisku z klientami, i powinni mieć gotową odpowiedź na to, w jaki sposób ACT może być użyteczny w nawigacji, oporze i uzdrawianiu po skutkach dyskryminacji. Na przykład terapeuta może podkreślić, że klient może zaakceptować niepokojące reakcje emocjonalne na rasizm i nadal postrzegać swoją sytuację życiową jako niedopuszczalną (Sobczak i West, 2013).

8. Wnioski i przyszłe kierunki

Dwa najbardziej intrygujące aspekty terapii wspomaganej psychodelikami to wyobrażenie sobie, w jaki sposób może ona być pomocna w różnych stanach psychiatrycznych (i prawdopodobnie medycznych) oraz wpływ, jaki może mieć, gdy zostanie zintegrowana z istniejącymi terapiami psychospołecznymi. Ogólnie rzecz biorąc, farmakoterapia i terapie psychospołeczne istniały w odrębnych dyskursach, a umysł traktowany był inaczej niż mózg. Jak omówiono w poprzednich rozdziałach, terapia wspomagana psychodelikami łączy je w jedną interwencję z mechanizmami neuronaukowymi i przeżywanym doświadczeniem, wpływając (informując się i tworząc) na siebie nawzajem. Co ciekawe, otwiera to możliwość pogłębienia skuteczności wielu zabiegów i sprawienia, że niektóre stany oporne na leczenie lepiej reagują na interwencję.

Jako dziedzina, psychiatria i psychologia znajdują się na wczesnym etapie wyobrażania sobie, jak psychodeliczne stany świadomości mogą wpływać na poprawę różnych rodzajów terapii w różnych stanach. Istnieje wiele pytań na temat tego, jak działają terapie psychodeliczne i jak je wdrożyć, dla różnych osób, w różnych warunkach, w optymalny sposób (tj. dawka i częstotliwość przyjmowania leków i terapii, stosowanie muzyki, podawanie indywidualne w porównaniu z grupą itp.). Do tej pory pozytywne wyniki w próbach terapii wspomaganych psychodelikami były skorelowane z subiektywnymi efektami typu „mistycznego”, co sugeruje mediacyjną rolę doświadczeń typu mistycznego w leczeniu wspomaganym psychodelikami (Garcia-Romeu, Griffiths i Johnson, 2014; RR; Griffiths, Richards, McCann i Jesse, 2006; Ross, 2018). Pozostaje jednak niejasne, w jaki sposób takie doświadczenia przenoszą efekt terapeutyczny. W tym artykule łączymy aspekty doznania psychodelicznego ze specyficznymi procesami psychoterapeutycznymi, które prowadzą do większej elastyczności psychologicznej. Sugerujemy zatem, że zwiększona elastyczność psychologiczna może pośredniczyć w związku między doświadczeniami typu mistycznego a odpowiedzią terapeutyczną. Pomogłoby to wyjaśnić wstępną skuteczność terapii psychodelicznych w szeregu zaburzeń zdrowia psychicznego, ponieważ wiele z nich wykazuje aspekty elastyczności psychologicznej: sztywność poznawczą i ograniczenia behawioralne, tak powszechne w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym i spektrum autyzmu, a także zwężenie myślenia i emocji, które często obserwuje się w jadłowstręcie psychicznym. Kompulsywność i sztywność behawioralna są oczywiste w zaburzeniach używania substancji, a także w uzależnieniach behawioralnych.

Jako że trwają szeroko zakrojone badania skuteczności leczenia psylocybiną w celu zmiany klasyfikacji stosowania substancji do celów medycznych, uważamy, że niezwykle ważne jest zaangażowanie w ożywione i przemyślane dyskusje na temat tego, jak można kreatywnie i skutecznie łączyć te substancje z procesami psychoterapeutycznymi i innymi metodami uzdrawiania by zwiększyć efektywność leczenia dla pacjentów. Mamy nadzieję, że niniejszy artykuł będzie dobrym punktem wyjścia do dyskusji i oczekujemy iteracyjnego udoskonalenia naszego modelu w oparciu o opinie ekspertów i uczestników oraz doświadczenia kliniczne.

Bibliografia

Belouin and Henningfield, 2018

S.J. Belouin, J.E. HenningfieldPsychedelics: Where we are now, why we got here, what we must do

Neuropharmacology (2018), pp. 1-13, 10.1016/j.neuropharm.2018.02.018

Terapia dużych zaburzeń depresyjnych wspomagana psylocybiną z wykorzystaniem terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) jako ramy terapeutycznej

Related Posts

Podobieństwa i synergie między praktyką uważności a doświadczeniem psychodelicznym

Terapia z wykorzystaniem MDMA – relacja ze szkolenia MAPS